요양급여대상 ㆍ 비급여대상

요양급여대상·
비급여대상 여부
확인 신청 제도란?

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조에 따른 요양급여대상 또는 동 규칙 제9조에 따른 비급여 대상을 의미합니다.

요양급여대상·
비급여대상 여부
확인 신청

·  요양급여대상·비급여대상 여부 확인 신청 제도란 「의료법」제53조에 따른 신의료기술평가 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조에 따른 신의료기술평가 유예 신청 전에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부가 불분명한 행위에 대하여 보건복지부장관에 요양급여대상·비급여 대상 여부 확인을 신청하는 제도입니다.

·  요양급여대상·비급여대상 여부 확인 신청을 받은 경우 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 처리를 위하여 전문적 검토가 필요한 경우 제11조제7항에 따른 전문평가위원회 검토 후, 정당한 사유가 없는 한 신청일로부터 30일 이내에 결과를 통보합니다. 다만, 기존 결정 사례 등에 근거한 확인이 곤란하며 심층적 검토가 필요한 경우에는 30일의 범위에서 그 통보기간을 한 차례 연장할 수 있습니다.

※관련근거 -  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

요양급여대상·
비급여대상 여부
확인결과에 대한
이의신청

이의신청은 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 이의신청서와 구비 서류를 심사평가원장에게 제출하여야 합니다.

※관련근거 -  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

통합운영 제도

·  식품의약품안전처의 허가와 건강보험심사평가원의 요양급여대상·비급여대상 확인신청, 한국보건의료연구원의 신의료기술평가신청 참구를 통합하며 운영하는 제도입니다.

·  의료기기 제조(수입) 허가·신의료기술평가 통합운영 신청서'와 '요양급여대상·비급여대상여부 확인신청서'를 식약처에 제출하면 세 가지 결과가 모두 반영된 하나의 결과를 받게 됩니다.

통합운영대상허가를 받고자 하는 의료기기의 사용목적이 의료기기 허가·신의료기술평가 등 통합운영에 관한 규정 제3조제1항 제1호의 신청서에 기재된 의료기술의 사용목적과 동일할 것

※관련근거

 -  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 2 제2항 및 제3항

 -  의료기기 허가·신의료기술평가 등 통합운영에 관한 규정(보건복지부 고시 제2017-211호(2017.11.29.))

처리절차